《烏魯木齊市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》政策解讀

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳 關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡稱《意見》）、《自治區(qū)人民政府印發(fā) 關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（新政辦〔2022〕40號，以下簡稱《實(shí)施意見》）精神，10月21日，烏魯木齊市人民政府辦公室印發(fā)了《烏魯木齊市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》（烏政辦規(guī)〔2023〕12號，以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），以進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)為切入點(diǎn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

一、出臺背景

黨的十八大以來，國家加快推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進(jìn)展，但隨著改革縱深推進(jìn)，醫(yī)保制度托底保障功能不足、大病重病患者負(fù)擔(dān)較重問題尚沒有徹底解決。為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，依據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《實(shí)施意見》和烏魯木齊市的實(shí)際，烏魯木齊市人民政府辦公室印發(fā)了《實(shí)施細(xì)則》，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)組織保障，要求各區(qū)（縣）落實(shí)主體責(zé)任，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。

二、發(fā)文目的

為落實(shí)好國家和自治區(qū)文件精神，加快推進(jìn)烏魯木齊市多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，解決醫(yī)保制度托底保障功能不足、大病重病患者負(fù)擔(dān)較重問題，結(jié)合烏魯木齊市實(shí)際，市人民政府辦公室印發(fā)《實(shí)施細(xì)則》對我市現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定作了調(diào)整和優(yōu)化。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共十章，三十一條。包括總則、明確救助對象范圍、資助參保和動態(tài)管理、醫(yī)療救助托底保障、防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制、鼓勵社會力量參與救助保障、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)、監(jiān)督管理、組織保障和附則等十部分，主要有以下特點(diǎn)：

（一）規(guī)范救助對象范圍。根據(jù)自治區(qū)《實(shí)施意見》將救助對象劃分為四類，第一類為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（統(tǒng)稱特困人員，孤兒及含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參照特困人員管理）；第二類為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（統(tǒng)稱低保對象）；第三類為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（統(tǒng)稱低保邊緣對象），以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，統(tǒng)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）；第四類為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（統(tǒng)稱因病致貧重病患者）。同時，明確了各類救助對象認(rèn)定職能，分別由民政、鄉(xiāng)村振興等部門依職能認(rèn)定后，由醫(yī)保部門實(shí)施分層分類救助。

（二）救助對象資助參保和動態(tài)管理。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助參保政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助，資助經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療救助基金支出。對動態(tài)新增的符合資助參保條件的救助對象及時按規(guī)定給予資助。確保應(yīng)保盡保，確保資助參保和三重制度各項(xiàng)待遇兌現(xiàn)。

（三）穩(wěn)步提升待遇政策標(biāo)準(zhǔn)。充分銜接我市原有的醫(yī)療救助方式、救助比例、年度限額、傾斜救助等政策內(nèi)容，使各項(xiàng)政策標(biāo)準(zhǔn)既符合自治區(qū)政策，又保障困難群眾現(xiàn)行待遇水平穩(wěn)步提升。《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后救助對象傾斜救助比例較原政策提高了5-10個百分點(diǎn)，取消了重特大疾病醫(yī)療救助病種的限制，由病種保障過渡至費(fèi)用保障，所有病種均納入醫(yī)療救助和傾斜救助保障范圍。切實(shí)減輕我市困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（四）防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。做好因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，建立健全防范化解因病致貧的主動發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動態(tài)監(jiān)測機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)保障后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。醫(yī)保部門定期推送發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療救助對象信息，由街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）負(fù)責(zé)落實(shí)核查，確保應(yīng)救盡救、規(guī)范真實(shí)。同時將高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警人員信息推送民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門，符合條件的實(shí)施傾斜救助或納入其他社會救助范圍，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。筑牢因病致貧返貧防線。

（五）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，制定完善烏魯木齊市醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單式”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。優(yōu)化救助申請審核程序。對救助對象簡化申請、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門間工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，及時主動幫助困難群眾。提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在烏魯木齊市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行救助。

此外，《實(shí)施細(xì)則》還從監(jiān)督管理、資金來源、組織保障、基層能力建設(shè)、政策宣傳等方面對各區(qū)（縣）、各有關(guān)部門提出工作要求，細(xì)化了責(zé)任分工。