烏魯木齊市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則

第一章總則

第一條【制定依據】為健全重特大疾病醫療保險和救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，筑牢民生保障底線，防范因病致貧返貧，根據《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發〔2022〕40號）精神，結合烏魯木齊市實際制定本細則。

第二條【保障原則】重特大疾病醫療保險和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。堅持以下原則：

（一）堅持以人民為中心。

（二）堅持共同富裕方向。

（三）堅持應保盡保、保障基本。

（四）堅持盡力而為、量力而行。

第三條【三重制度】按照“先保險后救助”的原則，強化三重制度綜合保障。

（一）堅持基本醫療保險主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障。

（二）增強大病保險減負功能和補充保障作用，進一步完善職工、居民大病保險政策。居民在一個年度內發生的醫療費用，按城鄉居民基本醫療保險規定支付后，其個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險按比例給予支付。鞏固居民大病保險保障水平，繼續落實第一類、第二類救助對象起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。

（三）強化醫療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫療保險、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾，按規定納入醫療救助范圍。

第四條【體系建設】促進三重制度與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第五條【救助資金】強化醫療救助基金預算管理，市、區（縣）財政部門通過一般公共預算和政府性基金預算（彩票公益金）足額安排資金，落實醫療救助投入保障責任，履行區（縣）財政在醫療救助中的兜底作用。健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。

城鄉醫療救助補助資金來源為：（一）上級財政補助資金。（二）市、區（縣）兩級財政預算安排的救助對象醫療救助補助資金。（三）市級財政、民政部門根據實際需求量從留存本市的福利彩票公益金中按最高不超過15%的比例提取的資金。（四）社會各界的捐贈資金。（五）可用于城鄉醫療救助的其他資金。

救助對象醫療救助統籌費標準為每年180元/人，由市、區（縣）兩級財政共同承擔。比例具體如下：達坂城區、烏魯木齊縣，市級財政承擔70%，區（縣）級財政承擔30%；天山區、沙依巴克區，市級財政承擔60%，區級財政承擔40%；水磨溝區、經濟技術開發區（頭屯河區）、高新技術產業開發區（新市區）、米東區，市、區兩級財政各承擔50%。年度救助資金預算不足時，由市財政牽頭，區（縣）財政按照救助對象人數占比情況，承擔醫療救助資金缺口兜底工作。

第二章救助對象

第六條【救助對象分類】重特大疾病醫療保險和救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象具體是指具有烏魯木齊市戶籍或參加烏魯木齊市基本醫療保險的以下四類人員：

（一）第一類救助對象為城鄉特困救助供養對象（以下統稱特困人員）。

孤兒（含事實無人撫養兒童）參照特困人員管理。

（二）第二類救助對象為城鄉最低生活保障家庭成員（以下統稱低保對象）。

（三）第三類救助對象為城鄉困難低保邊緣家庭成員（以下統稱低保邊緣對象），以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，以下統稱農村易返貧致貧人口）。

（四）第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下統稱因病致貧重病患者）。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實行救助。

第七條【救助對象認定】第一、二、三類救助對象由民政、農業農村部門依據部門職責認定身份，醫療保障部門通過信息共享和數據交換機制進行系統標識，實行動態管理，給予三重制度綜合保障；第四類救助對象按照自治區因病致貧重病患者認定辦法進行認定，依申請救助。

第三章資助參保

第八條【資助標準】實現困難群眾應保盡保。持續推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險。全面落實城鄉居民基本醫療保險資助參保政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，資助經費從醫療救助基金支出。

（一）第一類救助對象給予全額資助。

（二）第二類救助對象給予定額資助。

（三）第三類救助對象中農村易返貧致貧人口過渡期內可根據實際，享受一定期限的定額資助政策。

（四）第二、三類救助對象的定額資助標準統一執行自治區規定。

第九條【動態管理】實施醫療救助對象信息動態管理，對動態新增的符合資助參保條件的救助對象及時按規定給予資助。民政、農業農村部門負責醫療救助對象信息的動態更新并推送同級醫療保障部門。醫療保障部門負責核查比對參保狀態，將未參保人員信息推送街道辦事處（鄉鎮）做好參保動員工作，同級稅務部門做好參保后的保費征繳工作，確保應保盡保，確保資助參保和三重制度各項待遇兌現。

第四章醫療救助托底保障

第十條【救助費用保障范圍】嚴格執行醫療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求，避免過度保障。除國家另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。醫療救助范圍為救助對象一個年度內在定點醫藥機構就醫發生的基本醫療保險支付范圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫療保險、大病保險保障后的個人負擔部分（含基本醫療保險和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。

第十一條【分類救助】根據救助對象家庭困難情況，實施分層分類救助。

（一）第一類救助對象不設年度救助起付標準，政策范圍內個人自付醫療費用救助比例，按100%的比例實行救助。

（二）第二類救助對象不設年度救助起付標準，政策范圍內個人自付醫療費用救助比例，門診按85%的比例實行救助、住院按80%的比例實行救助。

（三）第三類救助對象起付線標準按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入的10%左右確定，政策范圍內個人自付醫療費用救助比例，按80%的比例實行救助。

（四）第四類救助對象起付線標準按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入的25%左右確定，政策范圍內個人自付醫療費用救助比例，按70%的比例實行救助。

（五）上述救助對象年度救助限額為5萬元，門診和住院救助共用救助限額。

第十二條【完善托底保障】在烏魯木齊市定點醫療機構就醫或規范轉診且在疆內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，對超過救助年度最高支付限額以上的費用給予傾斜救助，傾斜救助不計入年度救助限額。年度傾斜救助累計不超過5萬元。

（一）第一類救助對象救助比例為100%。

（二）第二類救助對象救助比例為90%。

（三）第三類救助對象救助比例為85%。

（四）第四類救助對象救助比例為75%。

對經各種救助方式救助后個人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，根據醫療救助資金使用情況，參照第四類救助對象申請、認定、給付流程，進一步加大救助力度。各區（縣）醫療保障部門采取“一事一議”的原則進行研究。定點醫療機構要通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

根據上級財政補助資金安排及我市財政承擔能力情況，報經市人民政府批準適時對醫療救助的救助限額、救助比例、傾斜救助、托底保障等方面進行動態調整。

第五章防范和化解因病致貧返貧長效機制

第十三條【預警監測】建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。依托農村低收入人口監測平臺，做好因病致貧返貧風險監測，建立健全防范化解因病致貧的主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。重點監測經基本醫療保險、大病保險保障后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。

根據個人年度費用負擔情況，分類明確因病返貧和因病致貧監測標準。將第一類、第二類救助對象實時納入因病返貧預警監測范圍；對第三類救助對象監測預警線暫按2020年脫貧標準的50%（2000元）確定，以后根據烏魯木齊市低保標準進行動態調整；一般參保人開展高額醫療費用監測，監測預警線暫按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入確定。

第十四條【核查機制】建立完善高額醫療費用預警人員核查機制。醫保部門定期推送發生高額醫療費用的醫療救助對象信息，由街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）負責落實核查，確保應救盡救、規范真實。

第十五條【協同幫扶】建立健全救助幫扶機制。民政、農業農村部門認定的救助對象，要及時推送至醫療保障部門，由醫療保障部門按規定實施救助。醫療保障部門應及時將高額醫療費用預警人員信息推送民政、農業農村等部門，符合條件的實施傾斜救助或納入其他社會救助范圍，協同做好風險研判和處置。

第六章鼓勵社會力量參與救助保障

第十六條【慈善救助】建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。強化互聯網公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規范個人大病求助信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。

第十七條【醫療互助】扶持引導開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，引導醫療互助有序發展。

第十八條【商業保險】加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足群眾多元醫療保障需求，重點解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

醫療救助、醫療互助、臨時救助、慈善救助、商業保險等銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

第七章規范經辦管理服務

第十九條【經辦管理】加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，根據國家醫療救助經辦管理服務要求，及時制定完善烏魯木齊市醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務，統一基本醫療保險、醫療救助服務協議管理。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動基本醫療保險和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

第二十條【優化流程】優化救助申請審核程序。對第四類救助對象簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。由民政、農業農村等相關部門認定后，縣級醫療保障部門積極與所在區（縣）職能部門對接，根據人員變化做好縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員信息維護，及時在醫保信息系統做好人員身份增加、減少。

第二十一條【分級診療】積極推行分級診療。引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在統籌地區內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，基本實現異地就醫備案線上辦理，穩步推進門診費用跨省直接結算工作。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。

第二十二條【協議管理】統一基本醫療保險、醫療救助服務協議管理，落實定點醫療機構費用管控主體責任。強化醫療服務質量管理，規范醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。

第二十三條【檔案管理】區（縣）醫療保障部門應當加強醫療救助檔案管理，建立健全醫療救助臺賬。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。

第八章監督管理

第二十四條【內部監督】醫療保障部門要加強醫療保險、醫療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。建立和完善醫療保障智能監管子系統，完善舉報獎勵機制，壓實區（縣）醫療保障部門監管責任。

第二十五條【外部監督】財政部門加強醫療救助基金規范管理，審計部門加強醫療救助基金審計監督，確保基金安全運行。

第二十六條【違規處理】醫療保障部門要加大對定點醫藥機構、醫療救助對象、醫療救助經辦人員違規查處力度，確保基金安全。

（一）定點醫藥機構套取騙取醫療救助資金的，騙取的資金予以追回，按醫療保障協議要求進行處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

（二）醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金，取消基本醫療保險、大病保險、醫療救助資格6個月；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

（三）醫療救助經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫療救助資金的，按規定給予處分，責令退回非法獲得的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第九章組織保障

第二十七條【強化組織領導】各區（縣）要落實主體責任，進一步健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。要深入開展醫療救助政策宣傳，不斷提高醫療救助相關政策和辦事程序公開的針對性、時效性和完整性，充分發揮醫療救助在保障民生、維護穩定、促進和諧等方面的重要作用，引導公眾關注、參與、支持醫療救助工作，在全社會營造良好的輿論氛圍。

第二十八條【凝聚工作合力】建立健全部門協同機制，加強相關工作協調和信息共享，定期研究鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的重大問題。

（一）醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。

（二）民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認定工作，會同相關部門按照自治區制定因病致貧重病患者認定辦法，做好因病致貧重病患者認定工作，同步做好救助對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。

（三）財政部門要按規定做好資金支持。

（四）衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。

（五）稅務部門要做好基本醫療保險保費征繳相關工作，落實相應稅收優惠政策。

（六）金融監督管理部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

（七）農業農村部門要做好農村易返貧致貧人口監測管理和信息共享。

（八）工會要做好職工醫療互助和罹患大病且符合條件的困難職工幫扶。

（九）殘聯組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時認定符合救助條件的人員。

第二十九條【加強基層能力建設】加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，壓實街道辦事處（鄉鎮）醫療保障服務管理責任，進一步加強醫療保障經辦力量，實現市、區（縣）、街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）經辦服務全覆蓋。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

第十章附則

第三十條【解釋權限】本細則由烏魯木齊市醫療保障局負責解釋。

第三十一條【施行時間】本細則自2024年1月1日起施行，有效期5年。《關于印發烏魯木齊市城鄉困難居民醫療救助辦法（試行）的通知》（烏政辦〔2011〕169號）、《關于進一步完善醫療救助政策的通知》（烏政辦〔2020〕59號）同步廢止。此前發布的烏魯木齊市有關規定與本《細則》不一致的，按本《細則》執行。實施期間，國家、自治區有新規定的，從其規定。